Incidente con múltiples víctimas: triage START y coordinación en el terreno

Cuándo un siniestro pasa a ser IMV

Un incidente con múltiples víctimas (IMV) no se define por un número fijo de heridos, sino por una relación: la demanda de atención supera los recursos disponibles en ese lugar y en ese momento. Un vuelco de una combi con nueve ocupantes es un IMV para un cuartel que despacha una sola ambulancia, y un evento rutinario para un sistema con seis móviles a diez minutos. La NFPA 1561 (sistema de comando de incidentes y seguridad operativa) y la NFPA 450 (guía de sistemas de emergencias médicas) usan el mismo criterio funcional: si tenés que decidir quién recibe atención primero porque no alcanzan las manos, activá el protocolo de IMV en el primer minuto. Esperar a ver cómo viene es la demora que más vidas cuesta.

Lo primero no es atender: es comandar

El error clásico del primer móvil es absorberse en la primera víctima que grita. El jefe de dotación que arriba primero asume Comando y transmite un reporte inicial estructurado, que en menos de treinta segundos debe cubrir:

• Ubicación exacta y punto de ingreso seguro para los móviles que vienen atrás.
• Naturaleza del incidente y mecanismo lesional (colisión frontal, derrumbe, explosión, exposición química).
• Cantidad estimada de víctimas, aunque sea un rango grueso.
• Riesgos presentes: tránsito, fuego, electricidad, materiales peligrosos, riesgo de colapso.
• Recursos adicionales solicitados, con cantidad y tipo, no un pedido genérico de ayuda.

En la Argentina este esquema se apoya en el Sistema de Comando de Incidentes adoptado por el SINAGIR (Ley 27.287) y, para el sistema de bomberos voluntarios, en el marco de la Ley 25.054. La NFPA 1026 define las competencias del personal de comando; la NFPA 1500 exige control del personal en escena (accountability) desde el arribo, no después.

START: cuatro colores, treinta segundos por víctima

El método START (Simple Triage and Rapid Treatment), desarrollado en 1983 por el Hoag Hospital y el cuerpo de bomberos de Newport Beach, sigue siendo el estándar de triage primario por su velocidad. La evaluación de cada víctima debe durar entre 15 y 30 segundos y admite solo dos maniobras: apertura de vía aérea y control de hemorragia exanguinante. Nada más. El triador no trata, clasifica.

• Deambulación: pedí en voz alta que todo el que pueda caminar se dirija a un punto concreto. Los que se mueven se clasifican VERDE (menor). Suelen ser el 40 al 60 % del total.
• Respiración: si no respira, abrí la vía aérea. Si no reanuda, es NEGRO (fallecido o expectante). Si reanuda o la frecuencia respiratoria supera 30 por minuto, es ROJO (inmediato).
• Perfusión: relleno capilar mayor a 2 segundos o pulso radial ausente, ROJO. De noche o con frío el relleno capilar es poco confiable: usá el pulso radial.
• Estado mental: si no obedece órdenes simples, ROJO. Si las obedece, AMARILLO (demorado).

La regla mnemotécnica es RPM: Respiración, Perfusión, Mental. En pediatría se aplica JumpSTART, que corrige la fisiología del chico: el rango respiratorio normal es de 15 a 45 por minuto y, ante apnea con pulso palpable, se dan cinco ventilaciones de rescate antes de rotular negro, porque el paro pediátrico suele ser de origen respiratorio y reversible.

Sectorizar la escena

Sin sectorización, el triage se pierde. Definí y marcá tres zonas separadas del área caliente:

• Área de concentración de víctimas, dividida físicamente por colores, con un responsable por cada área.
• Puesto médico avanzado, donde se hace el triage secundario y la estabilización.
• Zona de carga y noria de ambulancias, con circulación de sentido único e ingreso separado del egreso.

Para el balizamiento se aplica la IRAM 10005-2 (colores y señales de seguridad). Los móviles sanitarios deberían ajustarse a la EN 1789, que clasifica ambulancias en tipo A (traslado), B (soporte vital básico) y C (soporte vital avanzado): mandar un rojo en un tipo A es desperdiciar el triage que acabás de hacer.

Tarjetas, trazabilidad y transporte

La clasificación tiene que quedar registrada en la víctima con tarjeta de triage (formato METTAG o equivalente), con talón desprendible para el control de despacho. Sin numeración, es imposible reconciliar cuántas víctimas salieron y a qué hospital. El transporte se distribuye: mandar todos los rojos al hospital más cercano genera un segundo IMV adentro del efector. El triage secundario se repite cada 10 a 15 minutos, porque el amarillo se deteriora.

Protección del personal

Ningún bombero entra a triar sin EPP acorde al riesgo: casco EN 443, equipo estructural EN 469 cuando hay fuego, vestimenta de alta visibilidad clase 2 o 3 según EN ISO 20471 en vía pública, y protección biológica según NFPA 1999. La gestión del riesgo del cuartel se documenta bajo IRAM-ISO 45001.

Cómo se entrena

El triage se degrada rápido si no se practica. Recomendaciones concretas: simulacros de mesa trimestrales con veinte fichas de víctimas y cronómetro, un ejercicio de campo anual con maquillaje y actores, y planificación previa de objetivos críticos según NFPA 1620 (escuelas, estadios, plantas, rutas de alto tránsito de la jurisdicción). Medí siempre dos indicadores: segundos promedio por víctima triada y porcentaje de sobretriage. Por encima del 30 % de sobretriage, el sistema hospitalario se satura igual que si no hubieras triado.